鑒(公)證意見: 住所: 住所: 法定代表人: 法定代表人: 居民身份證號碼: 居民身份證號碼: 委托代理人: 委托代理人: 電話: 電話: 開戶銀行: 開戶銀行: 鑒(公)證機關(章) 賬號: 賬號: 經辦人: 郵政編碼: 郵政編碼: 年 月 日
稍微改一下就能用了