鑒別診斷(5分)
1.胃癌
2.肝硬化,食管胃底靜脈曲張破裂出血
3.出血性胃炎
三、進一步檢查(4分)
1.急診胃鏡
2.X線鋇餐檢查(出血停止后)
3.肝腎功能
四、治療原則(3分)
1.對癥治療
2.抗潰瘍病藥物治療
3.內鏡止血、手術治療
37—急性重癥胰腺炎
[病例摘要]女性,60歲,上腹痛2天
2 天前進食后1小時上腹正中隱痛,逐漸加重,呈持續性,向腰背部放射,仰臥、咳嗽或活動時加重,伴低熱、惡心、頻繁嘔吐,吐出食物、胃液和膽汁,吐后腹痛無減輕,多次使用止痛藥無效。發病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年,但無慢性上腹痛史,無反酸、黑便史,無明確的心、肺、肝、腎病史,個人史、家族史無特殊記載。
查體:T39℃,P104次/分,R19次/分,Bp130/80mmHg,急性病容,側臥卷曲位,皮膚干燥,無出血點,淺表淋巴結未觸及,鞏膜無黃染,心肺無異常,腹平坦,上腹部輕度肌緊張,壓痛明顯,可疑反跳痛,未觸及腫塊,Murphy征陰性,肝腎區無明顯叩痛,移動性濁音可疑陽性,腸鳴音稍弱,雙下肢不腫。
化驗:血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L.尿蛋白(±),RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平,腸管稍擴張,血清BUN7.ommol/L.
[分析]
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 急性重癥胰腺炎
(二)診斷依據
1.急性持續性上腹痛,向腰背部放射,伴惡心、嘔吐,吐后腹痛不減
2.查體有上腹部肌緊張,壓痛,可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象
3.化驗血WBC數和中性比例增高、腹平片結果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻
4.既往有膽結石史
二、鑒別診斷(5分)
1.潰瘍病急性穿孔
2.急性腸梗阻
3.急性胃炎
4.慢性膽囊炎急性發作
三、進一步檢查(4分)
1.腹部B超和CT掃描
2.若有腹水,則應穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
4.血氣分析、血清正鐵白蛋白
5.肝腎功能
四、治療原則(3分)
1.減少胰腺外分泌:禁食和胃腸減壓;抑制胰腺分泌藥物如生長抑素
2.對抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)
3.抗生素
4.支持療法:輸液、營養支持、鎮痛
5.必要時手術治療
38—急性一氧化碳中毒
[病例摘要]男性,65歲,昏迷半小時
半小時前晨起其兒子發現患者叫不醒,未見嘔吐,房間有一煤火爐,患者一人單住,昨晚還一切正常,僅常規服用降壓藥物,未用其他藥物,未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年,無肝、腎和糖尿病史,無藥物過敏史
查體:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不應,皮膚粘膜無出血點,淺表淋巴未觸及,鞏膜無黃染,瞳孔等大,直徑3mm,對光反射靈敏,口唇櫻桃紅色,頸軟,無抵抗,甲狀腺(-),心界不大,心率98次/分,律齊,無雜音,肺叩清,無羅音,腹平軟,肝脾未觸及,克氏征(-),布氏征(-),雙巴氏征(+),四肢肌力對稱
化驗:血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%,M4%,尿常規(-),ALT:38IU/L, TP:68g/L,Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L
[分析]
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷
1.急性一氧化碳中毒2.高血壓病I期(1級,中危組)
(二) 診斷依據
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查體,見口唇櫻桃紅色,無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況,房間內有一煤火爐,有一氧化碳中毒來源,無其他中毒證據
2.高血壓病I期(1級,中危組) 血壓高于正常,而未發現引起血壓增高的其他原因,未見臟器損害的客觀證據
二、鑒別診斷(5分)
1. 腦血管病
2.其他急性中毒:安眠藥等中毒
3. 全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒癥昏迷,糖尿病酮癥酸中毒昏迷
三、進一步檢查(4分)
1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗2.血氣分析3.腦CT
四、治療原則(3分)
1.吸氧,有條件高壓氧治療
2.防治腦水腫、改善腦組織代謝
3. 對癥治療:保證氣道通暢,防止誤吸,預防感染
4.防治并發癥和預防遲發性神經病變
39—急性有機磷農藥中毒
[病例摘要]女性,35歲,昏迷1小時
患者1個小時前因與家人不和,自服藥水1小瓶,把藥瓶打碎扔掉,家人發現后5分鐘病人腹痛、惡心,并嘔吐一次,吐出物有大蒜味,逐漸神志不清,急送來診,病后大小便失禁,出汗多。既往體健,無肝、腎、糖尿病史,無藥物過敏史,月經史、個人史及家族史無特殊。
查體:T36.5℃,P60次/分,R30次/分,Bp110/80mmHg,平臥位,神志不清,呼之不應,壓眶上有反應,皮膚濕冷,肌肉顫動,鞏膜不黃,瞳孔針尖樣,對光反射弱,口腔流涎,肺叩清,兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音,心界不大,心率60次/分,律齊,無雜音,腹平軟,肝脾未觸及,下肢不腫。
化驗:血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L
[分析]
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 急性有機磷農藥中毒
(二)診斷依據
1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農藥中毒的特點,臨床表現腹痛、惡心、嘔吐、大汗等,并迅速神志不清
2.查體發現肌顫,瞳孔呈針尖樣,流涎,兩肺哮鳴音和濕羅音,心率慢等毒蕈堿樣表現和煙堿樣表現3.無其他引起昏迷的疾病史
二、鑒別診斷(5分)
1.全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒癥昏迷,糖尿病酮癥酸中毒昏迷
2.其他急性中毒:安眠藥等中毒
3.腦血管病
三、進一步檢查(4分)
1.血膽堿酯酶活力測定
2.血氣分析
3.肝腎功能、血糖、血電解質
四、治療原則(3分)
1.迅速清除體內毒物:洗胃、導瀉
2.特效解毒劑 膽堿酯酶復活劑:解磷定應用等;抗膽堿藥:阿托品的應用
3.對癥治療:包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢,氧療、必要時人工呼吸機等
40—急性腎小球腎炎
[病例摘要]男性,9歲,浮腫、血尿10天,進行性少尿8天
患兒10天前晨起發現雙眼瞼浮腫,尿色發紅。8天前尿色變淺,但尿量進行性減少,每日130-150ml,化驗血肌酐498.6umol/L,擬診為"腎實質性腎功能不全",曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理,病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸,口服氧化淀粉及速尿治療,尿量增至300-400ml/日。患兒兩月來有咽部不適,無用藥史,患病以來精神食欲稍差,大便正常,睡眠可。既往曾患"氣管炎、咽炎",無腎病史。
查體:T36.9℃, P90次/分,R24次/分,Bp145/80mmHg,發育正常,營養中等,重病容,精神差,眼瞼浮腫,結膜稍蒼白,鞏膜無黃染。咽稍充血,扁桃體I°-II°腫大,未見膿性分泌物,粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆,肝肋下2cm,無壓痛,脾未及,移動性濁音(-),腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。
化驗:Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網織紅1.4%,WBC11.3×109/L,分葉82%,淋巴16%,單核2%,plt207×109/L,ESR110mm/h, 尿蛋白(++),紅細胞10-12/高倍,白細胞1-4/高倍,比重1.010,24小時尿蛋白定量2.2g.血生化:BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L,補體C3 0.48g/L,抗ASO:800IU/L.
[分析]
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷
1.急性腎小球腎炎
2.急性腎功能不全
(二)診斷依據
1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染,臨床表現少尿,血尿。查體:血壓高,眼瞼浮腫,雙下肢可凹性水腫,尿蛋白(++),尿紅細胞增多,血補體(C3)減低,
ASO高
2.急性腎功能不全:尿少,血BUN和肌酐明顯升高
二、鑒別診斷(5分)
1.病毒性腎炎
2.膜增殖性腎炎
3.急進性腎炎
4.IgA腎病
5.腎前性腎功能不全
三、進一步檢查(4分)
1.血氣、血電解質
2.B 超
3.X 線胸片
4.必要時腎活檢
四、治療原則(3分)
1.抗感染
2.利尿
3.降壓
4.嚴格液體管理,限制水量
男性體內紅細胞的含量約500萬個每立方毫米,女性體內紅細胞含量約400-450萬個每立方,紅細胞增多,正常循環血液中網織紅細胞僅為4%~4.5%。
紅細胞過多則會出現紅細胞過多癥。
臨床表現為皮膚紅紫、頭昏、頭暈、頭痛、泛力等現象。血紅蛋白測定及紅細胞計數明顯增加。
圖中檢查這一項比較高,也可以去大點的醫院復查,找出真正病因。其它都正常,應該沒有多大問題。
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